Wartość pooperacyjnej profilaktyki  kompresoterapią u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną kończyn dolnych.

Choroba żylakowa jest chorobą społeczną stanowiącą również ogromny problem ekonomiczny dla państw i przedsiębiorstw ubezpieczeniowych.
Według przeprowadzonych badań epidemiologicznych wykazano, że co ósmy mieszkaniec Niemiec w wieku pomiędzy drugą i siódmą dekadą życia jest w pełni wolny od dolegliwości za strony kończyn dolnych spowodowanych schorzeniami żylnymi. Prawie 24 miliony ma niewielkiego stopnia zmiany w układzie żylnym kończyn dolnych, około 12 milionów ma żylaki a dalszych 5 milionów choruje z powodu postępującej niewydolności żylnej. Spośród nich prawie milion leczy się z powodu owrzodzeń żylakowych podudzi.   Według tych samych badań rocznie ginie z powodu zatorów tętnic płucnych 25.000 ludzi, przy czym podstawową przyczyną są zakrzepice żylne kończyn dolnych (20).


Ogromne są również koszty leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych z chorobą żylakową. Wzrastają one sukcesywnie z 1,3 miliarda marek w 1980 roku do 2,5 miliarda marek w 1996 roku. Choroba stanowi problem zarówno dla państwa jak i firm ubezpieczeniowych np. w Niemczech w 1977 roku z powodu choroby żylakowej absencja chorobowa wynosiła 7,2 milionów dni roboczych. Żylaki stwierdza się u 20% mężczyzn i 11 procent kobiet pracujących zawodowo. W Wielkiej Brytanii na leczenie samych powikłań choroby rocznie wydawanych jest 600 milionów funtów (10,19,20).


Niewydolność układu żylnego wynikająca z odwrócenia przepływu w kierunku obwodu (refluks) jak też utrudnienia odpływu w kierunku serca może mieć podłoże rodzinne, genetyczne (anomalie wrodzone aparatu zastawkowego oraz łożyska żylnego, zaburzenia hemostazy) lub nabyte wynikające ze złych nawyków dietetycznych (małe ilości błonnika w diecie, zbyt duże spożywanie węglowodanów i tłuszczów), w sferze aktywności życiowej (mało ruchu) jak też spowodowanych warunkami pracy (stojący lub siedzący tryb życia) oraz wynikające z fizjologii np. okres ciąży (często pierwsze poszerzone żyły pojawiają się w tym okresie). Wymienione wyżej czynniki w znacznej większości przypadków oddziałują na chorego po operacji żylaków kończyn dolnych (4,8,9,15).


Obraz chorobowy, sposób leczenia jest stosunkowo dobrze znany, a jednak jak wykazano tylko co piąty pacjent leczy się u lekarza. Większość z nich leczy się jedynie okazjonalnie w trakcie nasilenia dolegliwości przerywając je po uzyskaniu poprawy. Wynika to niewątpliwie ze zbyt małego uświadomienia chorych zwłaszcza co do możliwych komplikacji ze śmiercią włącznie. Z drugiej strony większość pacjentów nawet w lżejszych postaciach choroby cierpi na wiele dolegliwości głównie pod postacią ciężkości nóg, obrzęków, bólów kończyn dolnych. Zwłaszcza często, jako szczególnie uciążliwe, podawane są przez chorych obrzęki kończyn dolnych, u kobiet stanowią one dodatkowo defekt kosmetyczny. Podstawowymi metodami leczniczymi są zabiegi operacyjne, leki flebotropowe, kompresoterapia, terapia ruchowa, gimnastyka , zabiegi fizykoterapeutyczne (balneoterapia), odpowiednia higiena życia. Najczęściej jednak metody te łączy się lub też kolejno je stosuje  u jednego pacjenta (13,14) . W lżejszych lub początkowych fazach choroby dominuje leczenie zachowawcze, w bardziej zaawansowanych leczenie operacyjne.


Początki nowoczesnej kompresoterapii sięgają ubiegłego stulecia. 135 lat temu Moritz Ganzoni założył fabrykę produkującą wyroby uciskowe o stopniowanej kompresji. Dziś kompresoterapia jest uznaną i szanowaną metodą zarówno profilaktyki jak i leczenia schorzeń układu żylnego i limfatycznego, jednocześnie jest metodą dostosowaną  do możliwości tolerancji jej przez chorego (1,3,16). Chorzy, którzy mają małą tolerancję na ucisk zewnętrzny mogą nosić wyroby profilaktyczne o minimalnej sile ucisku do 20 mmHg, inni mający odczyny alergiczne mają do dyspozycji wyroby bawełniano-kauczukowe (charakteryzujące się minimalną odczynowością alergiczną)


Stosowanie produktów uciskowych znacznie zmienia nie tylko komfort życia ale poprawa rezultaty leczenie. Uzyskane wyniki wyraźnie wskazują na korzyści wynikające ze stosowania profilaktyki w przebiegu pooperacyjnym. Potwierdzają to uzyskane wyniki badań: mniejsza liczba nawrotów, mniej dolegliwości subiektywnych, lepsza hemodynamika krążenia żylnego, co wyraża się wydłużeniem czasu ponownego wypełnienia krwią żył oraz poprawą jakości życia. Skuteczność kompresoterapii daje się zauważyć w statystycznie istotnym zmniejszeniu obwodów kończyny  w grupie stosujących wyroby o stopniowanym ucisku. Istota działania tych wyrobów polega na tym iż ucisk na kończynę jest zróżnicowany i największy w okolicy stawu skokowego gdzie ciśnienie żylne jest najwyższe (100% ucisku należnego). Idąc w kierunku dogłowowym ucisk stopniowo zmniejsza się osiągając w okolicy kolana 50% ucisku osiąganego w kostce. Na wysokości uda ucisk osiąga wartość 25% ucisku wyjściowego. W ten sposób wyrób kompresyjny wspomaga pompę mięśniową kończyny pomagając w przepompowywaniu krwi na wyższe piętra kończyny. Dodatkowo wyrób uciska na żyły powierzchowne zapobiegając ich mechanicznemu poszerzaniu. Ma to szczególne znaczenie u osób w starszym wieku gdy skóra jest wiotka i w małym stopniu chroni żyły przed nadmiernym wypełnieniem  krwią (1,16,17,18) Analizując nawroty żylaków w obu grupach stwierdzono zależność nawrotu od rodzinnych predyspozycji, nadwagi oraz rodzaju wykonanej operacji co dobrze koreluje z wcześniej wykonaną pracą w Klinice Chirurgii Naczyniowej oceniającą skuteczność operacji Babcocka w pięcioletniej obserwacji (dobranie typu wykonywanego zabiegu na podstawie wyników badań zwłaszcza dopplerowskich, flebografii i flebodynamometrii) (11). Objawy subiektywne znacznie rzadziej występowały u chorych noszących wyroby o stopniowanym ucisku. W obserwacji pooperacyjnej szczególnie przekonywujący jest czas powrotu ciśnienia do 90% wartości wyjściowej i obwodu kończyny. Wyraźnie wskazują one na korzyści wynikające ze stosowania profilaktyki w postaci kompresoterapii pooperacyjnej. Różnice są statystycznie znamienne a uzyskane wyniki znajdują potwierdzenie w doniesieniach innych autorów (2,16,18). Doniesienia te niejednokrotnie obejmują znacznie większy i bardziej zróżnicowany materiał kliniczny chorych. Podkreśla się w nich korzystne działanie wyrobów w klasie II, które zawierają domieszkę naturalnej gumy kauczukowej (3,17). Część autorów podkreśla iż szybki nawrót choroby może być związany z przeoczeniem niewydolności układu głębokiego żył przed operacją, niekompletnym podwiązaniem bocznic żyły odpiszczelowej w pachwinie oraz przeoczeniem żył sinusoidalnych na udzie (21). Jeszcze inni upatrują gorszego wyniku operacji w technice operacyjnej uważając, iż technika usuwania żył głównych poprzez wgłobienie nie uszkadza towarzyszących żyle nerwów i naczyń chłonnych, natomiast małe nacięcia skóry są mniej traumatyzujące zatem lepsze w aspekcie mniejszego obrzęku pooperacyjnego i szybszego gojenia (5,6). To iż stosowane metody leczenia operacyjnego nie są doskonałe odzwierciedla statystyka (ponad 18% nawrotów choroby żylakowej). Przytoczone w dyskusji dane są potwierdzeniem zapotrzebowania współczesnej flebologii na wyroby wspomagające układ żylny kończyn dolnych po leczeniu operacyjnym co opóźnia wystąpienie objawów nawrotu choroby oraz zapobiega wystąpieniu jej powikłań (zakrzepicy, zatorowości płucnej i owrzodzeń).


Osobnym problemem zmniejszającym efekt zabiegu są obrzęki kończyn dolnych wywołane różnymi czynnikami chorobowymi czyli tzw. problem grubych nóg. Zabieg usunięcia żylaków u tych chorych jest tylko etapem leczenia, z którym pacjentki wiążą duże nadzieje na całkowite ustąpienie dolegliwości. Powinny one być pouczone już przed zabiegiem operacyjnym, że obrzęki nie ustąpią i będą wymagały dalszego leczenia.


Jest wiele przyczyn „grubych nóg”  i wymagają one prawidłowego zdiagnozowania jeszcze przed zabiegiem operacyjnym, przy czym szczególnie kłopotliwe do wyjaśnienia są ich formy mieszane. Teoretyczne podstawy wyjaśniające powstawanie obrzęków - skonstruowane na bazie hipotezy  Starlinga - stworzyli Landis i Pappenheimer.  W swoich obliczeniach uwzględnili oni przepuszczalność kapilarów, ciśnienie w nich panujące, ciśnienie w interstitium, ciśnienie koloidowe plazmy i w interstitium.


Podstawowe czynniki wywołujące obrzęki to: podwyższona przepuszczalność kapilarów towarzysząca  np. stanom zapalnym, podwyższenie ciśnienia w kapilarach, obniżenie ciśnienia intestycjalnego i obniżenie  ciśnienia koloidowego plazmy. Jednak najczęstszą przyczyną jest podwyższenie ciśnienia koloidowego intestitium (obrzęki limfatyczne), a jatrogenną obrzęki indukowane przez leki
Większość z wymienionych czynników jest niemożliwa do usunięcia i stanowi wskazania do stałego stosowania kompresoterapii.


Wnioski.
1. Stosowane metody leczenia operacyjnego nie są doskonałe - w ponad 18% dochodzi do nawrotów choroby żylakowej. Najczęstsze nawroty obserwowano w grupie operowanych bez krosektomii.
2. Stosowanie wyrobów o stopniowanym ucisku po operacjach usunięcia żylaków jest korzystne dla pacjenta gdyż chroni go przed nawrotem dolegliwości oraz pojawieniem się żylaków nawrotowych.
3. Rozszerzone wskazania do wykonywania operacji Babcocka mogą uchronić chorych nie stosujących profilaktyki pooperacyjnej przed nawrotem niewydolności żył kończyn dolnych.


Piśmiennictwo
1. Altenkamper H.: Improvement of venous return performance in venous insufficiency with antiembolism stockings, Tempo Medical, 1986: 11: 22-25.
2. Browse N.: Chronic venous insufficiency. A challange for the vascular laboratory, World J. Surg.,1986; 10: 925-929.
3. Burnand K., Clemenson G., Morland M., Jarrett P., Browse N.: Venous lipo-
dermatosclerosis treatment by fibrinolytic enhancement and elastic com-
pression, British Med. J.,1980; 280: 7-8.
4. Cheatle T.R., Perrin M., Bayon J.M.,Genovois A.,Michel C.: Investigation of popliteal fossa venous reflux.Phlebology,1997,9,25-27
5. Madycki G., Staszkiewicz W., Dąbek P., Raciborski W.: Nawrotowe żylaki
kończyn dolnych - analiza objawów klinicznych i wyników badania duplex
Doppler i kolor Doppler, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materiały II
Kongresu PTF, Wrocław, 1997: 27.
6. Michalski T., Tobiś R.,Wilk J., Winiarski P.: Operacja Babcocka-Van der
Strichta-Muellera jako postępowanie z wyboru w pierwotnych żylakach
kończyn dolnych, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materiały II Kon-
gresu PTF, Wrocław, 1997: 52.
7. Molski S., Lichota W., Mackiewicz Z.: Granice normy dla „Venous refilling
time”, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materiały II Kongresu PTF,
Wrocław, 1997: 7.
8. Perrin M., Bayon J.M., Hiltbrand B., Nicolini P.: Deep venous insufficiency and recurrent varicose veins after surgery of superficial venous insufficiency. J.Mal.Vasc.,1997,22,343-347
9. Perrin M.:Les bases et objectivs du taitement chirurgical.Phlebologie 1997,suppl,574-580.
10. Ruckley C.F.:”Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency  and legucers” Angiology, 1997,48 ,67-70.
11. Rybak Z., Główka T., Wojtanowski M., Kot A., Jakiel J.: Ocena leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych sposobem Babcocka w pięcioletniej obserwacji, Flebolimfologia - wydanie specjalne, materiały II Kongresu PTF, Wrocław, 1997: 10.
12. Rybak Z., Garcarek J.: Flebodynamometria - diagnostyczne narzędzie współczesnej flebologii, Acta Angiologica,1996; 2,1: 47-50.
13.Rybak Z., Szyber P., Dorobisz A.T., Karasek M.,Oleszkiewicz M.: Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika krążenia żylnego.Terapia,2000,8,31-33.
14. Rybak Z.,Szyber P.: Miejsce kompresoterapii, fizykoterapii oraz farmakoterapii w profilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektów  leczenia niewydolnopści żylnej kończyn dolnych.Terapia,2000,8,27-29
15.Sakurai T.,Gupta P.C., Matsushita M., Nishikimi N.: Corellation of the anatomical distibution of venous reflux with clinical symptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins.Br.J.Surg.,1998,85,213-216.
16. Stemmer R., Marescaux J., Furderer Ch.: Die Kompressionsbehandlung der unteren Extremitaten speziell durch Kompressionsstumpfe, Der Hautarzt;1980; 31: 355-359.
17. Stemmer R.: Postoperative Kompressionstherapie in der Venenchirurgii, Die Medizinische Welt, 1989: 40: 59-62.
18.Varady Z.: Die Bedeutung der Lange und der Kompressionsstarke des Kompressionsstrumpfes auf die venose Hamodynamik, Swiss Med., 1988; 10: 57-61.
19.Van den Oever R, Hepp B., Debblaut B., Simon I.: Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem”. International Angiology, 1998,17 ,161-165.
20. Venenleiden und Medizinische Kompressionsstrümpfe und -strumpfhosen .  Verf.H.Kohler,Ganzoni GmbH, Memmingen 1997.
21. Wolski A., Mocarski S.: Przewlekła niewydolność żylna, Pol. Przegl. Chir.,1996,5, 511-514.

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18