Andrzej T.Dorobisz, Wojciech Herfurt

Zespół kręgowo-podstawny i inne patologie tętnic kręgowych w ocenie dopplerowskiej.

Streszczenie.


Leczenie zachowawcze  oraz operacyjne niedokrwienia tyłomózgowia stało się przyjętym sposobem postępowania w przypadkach zmian w zakresie zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic kręgowych tj. zmian miażdżycowych w ich początkowych odcinkach (V1) lub w niewydolności kręgowo-podstawnej (dystalne zespolenia). W pracy autorzy przedstawiają problemy diagnostyki ultrasonograficznej u pacjentów leczonych z tym rozpoznaniem.

 

Pomimo ciągłego postępu diagnostyki i terapii, nadal zbyt rzadko rozpoznawane są objawy niedokrwienia mózgowia spowodowane zmianami w tętnicach kręgowych i podstawnej. Zaburzenia te obecnie coraz bardziej zyskują na znaczeniu zwłaszcza, że odsetek udarów z obszaru tzw. tylnego dołu czaszki wynosi około 15% wszystkich zmian niedokrwiennych mózgowia i zwiększa się (4,9,13,21,22). Niewątpliwie za taki stan rzeczy odpowiedzialne są trudności związane z badaniem tego regionu (również w badaniach autopsyjnych) (9,25). Pierwsze doniesienia na temat zaburzeń ukrwienia w obszarze kręgowo-podstawnym pojawiły się pod koniec XIX wieku i dotyczyły zakrzepicy tętnic kręgowych. Następnych badań i opisania objawów dokonano już w latach 20-tych ubiegłego stulecia. Wówczas w 1925 Barre, a 1928 Lieou opisali zespół, którego nazwa pochodziła od ich nazwisk. Według tej teorii za powstawanie objawów odpowiedzialny jest spadek przepływu krwi przez tętnice kręgowe, który spowodowany jest z jednej strony przez mechaniczny ucisk naczynia, a z drugiej przez skurcz naczyniowy wywołany podrażnieniem włókien współczulnych. Na skutek działania tych czynników dochodzi do niedokrwienia pnia mózgu, móżdżku, płatów potylicznych, ucha wewnętrznego. W tym samym czasie Taptas ogłosił inną teorię. Jej istotą było stwierdzenie, że na skutek drażnienia włókien przywspółczulnych dochodzi do poszerzenia tętnic i objawów obrzęku tkanki mózgowej (9). Ostateczną nazwę zespół niewydolności kręgowo-podstawnej (vertebro-basilar insufficiency) nadali Kubik i Adams, którzy w 1946 opublikowali pracę na temat zamknięcia tętnic kręgowych i podstawnej.


Obraz kliniczny jest bardzo bogaty z powodu bardzo istotnego obszaru unaczynienia  tętnic. Zaburzenia przepływu krwi w tętnicach kręgowych i podstawnej powodują niedokrwienie i zaburzenie funkcji szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, pnia mózgu, móżdżku, ucha wewnętrznego, wzgórza płatów potylicznych i przyśrodkowych części płatów skroniowych, rzadko dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych. Najczęściej jednak spotyka się zespoły, w których występują zarówno objawy opuszkowe, jak i objawy przeciwstronnego uszkodzenia długich skrzyżowanych dróg. Najbardziej zauważalne są specyficzne objawy ze strony pnia mózgu oraz korowe zaburzenia widzenia. Najczęstszym z zespołów uszkodzenia w obszarze unaczynienia tętnic kręgowych jest zespół Wallenberga oraz ostre porażenie opuszkowe (8,15,18,24).
Zespół kręgowo-podstawny często występuje u mężczyzn jeszcze w wieku aktywności zawodowej. Objawy początkowo niewielkie nasilając się uniemożliwiają pracę zawodową, a nawet samodzielną egzystencję,  w przypadkach skrajnych może dojść nawet do zgonu chorego. Dolegliwości podobne do opisanych powyżej coraz częściej zmuszają pacjentów do szukania porady u specjalistów. Są też powodem przedwczesnego zaprzestania pracy, a co za tym idzie wypłaty świadczeń rentowych.


Skomplikowaną anatomię tętnic kręgowych, tętnicy postawnej i krążenia w tyłomózgowiu oraz tworzenia krążenia obocznego poznawano przez wiele lat. Znaczną rolę odegrały coraz bardziej rozwijające się metody obrazowania.


Tętnice kręgowe są zwykle odgałęzieniami tętnic podobojczykowych, pierwszymi i o największym kalibrze. W obszarze ich unaczynienia, na poziomie szyi znajdują się rdzeń kręgowy (odgałęzienia rdzeniowe), jego opony i trzony kręgów oraz mięśnie głębokie szyi i karku (gałęzie mięśniowe). Na poziomie głowy zaopatrują one w krew kości, oponę twardą i część mózgowia. Granicą pomiędzy obszarem ukrwienia tętnic szyjnych a kręgowych stanowi linia przebiegająca przez bruzdy ciemieniowe. W zakresie zaopatrzenia tętnic kręgowych znajduje się całe tyłomózgowie, śródmózgowie, tylna część wzgórza z ciałami suteczkowymi, a z kresomózgowia część torebki wewnętrznej, płat ciała modzelowatego oraz płaty potyliczne i podstawna część płatów skroniowych. Tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych na ich dogłowowej i nieco grzbietowej części obwodu, w początkowym odcinku leżą pomiędzy przyśrodkowym brzegiem mięśnia pochyłego przedniego, a pniem współczulnym, pokryte blaszką przedkręgową powięzi szyi oraz mięśniem długim szyi. Następnie wnikają do otworu wyrostka poprzecznego zwykle 6 kręgu szyjnego i biegną dalej w kanale utworzonym przez otwory wyrostków poprzecznych sześciu kręgów szyjnych, a na wysokości C1-C2 zaginają się tworząc niewielki łuk, wyginając się esowato wnikają poprzez błonę szczytowo-potyliczną oraz oponę twardą do kanału kręgowego i przez otwór wielki dostają się do jamy czaszki. Tam po odejściu tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej (PICA) na dolnym brzegu mostu łączą się ze sobą tworząc tętnicę podstawną, która przebiega w bruździe podstawnej mostu. Brak na angiogramach PICA jest równoznaczne z jej niedrożnością lub aplazją. (13,14). Tętnica podstawna po oddaniu kilku gałęzi między innymi tętnice móżdżkowe przednie dolne i górne dzieli się ponownie tworząc dwie tętnice tylne mózgu.


Ze względów praktycznych przebieg tętnic kręgowych podzielono na 4 odcinki określane w skrócie literą V z dodaniem odpowiedniej liczby. Pierwszy odcinek stanowi początkowa część tętnicy do wysokości 6 kręgu szyjnego. Następny fragment przebiega w kanale wyrostków poprzecznych, część trzecia obejmuje dystalny, zewnątrzczaszkowy fragment naczynia w okolicy C1-C2. Ostatni czwarty odcinek położony jest wewnątrzczaszkowo. Niektórzy autorzy dodają jeszcze jeden nazywany V0, który jest tożsamy z miejscem odejścia tętnicy kręgowej (30).
Tętnice kręgowe i podstawna nie są naczyniami anatomicznie końcowymi. Wprost przeciwnie połączenie z naczyniem jednoimiennym strony przeciwnej oraz poprzez tętnice koła Willisa umożliwia w różnym stopniu kompensację ewentualnych zaburzeń przepływu w pojedynczym naczyniu. Przy spadku przepływu krwi w naczyniu spowodowanym istotnym hemodynamicznie zwężeniem uruchomione zostają liczne mechanizmy wyrównawcze. Najważniejsze z nich to miejscowo działające  regulacje krążenia mózgowego, ogólnoustrojowy wzrost ciśnienia tętniczego, a w przypadkach długotrwałego ograniczenia dopływu krwi utworzenie krążenia obocznego.


W chwili obecnej na podstawie badań Krayenbuehla i Yasargila wyróżnia się 9 istotnych kręgów tętniczych tworzących połączenia tętnic wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Część z nich dotyczy tylnej części koła tętniczego. Poza kołem Willisa inne drogi łączące są zazwyczaj wąskie i najczęściej powstaje kilka połączeń. Radiologicznie opisywanych jest wiele dróg krążenia dotyczących tylnego części kręgu tętniczego, najważniejsze z nich to:


1)    Połączenie tętnicy kręgowej z tętnicą mózgu tylną poprzez tętnicę móżdżku tylną dolną, tętnicę móżdżku górną i tętnicę podstawną,
2)    Połączenie tętnicy kręgowej z tętnicą podstawną poprzez tętnicę rdzeniową przednią,
3)    Połączenie tętnicy szyjnej wewnętrznej z tętnicą tylną mózgu poprzez tętnicę łączącą tylną (element koła Willisa),
4)    Połączenie tętnicy szyjnej zewnętrznej z tętnicą kręgową przez tętnicę potyliczną,
5)    Połączeni tętnic oponowych z tętnicą mózgu przednią środkową i tylną; w wyniku tych połączeń niekiedy może powstać wewnątrzczaszkowy „zespół podkradania”,
6)    Krąg móżdżkowy – zespolenia między poszczególnymi tętnicami móżdżku w obrębie jednej półkuli lub też przechodzące na drugą stronę.


Oprócz zwężeń nabytych do zaburzeń ukrwienia dochodzi także w wyniku zmian wrodzonych (anomalii rozwojowych). Zaliczmy do nich cztery typy zmian w zakresie kręgu Willisa :

 

1)    niedorozwój tętnicy podstawnej – zaopatrzenie w krew odbywa się poprzez tętnice szyjne i tętnice łączące tylne,
2)    brak tętnic łączących tylnych (całkowity rozdział obszaru zaopatrzenia tętnic szyjnych i kręgowych),
3)    jednakowa średnica tętnic łączących tylnych i tętnic tylnych mózgu,
4)    kompilacja poprzednio wspomnianych odmian (rzadko spotykany) (13).


Do anomalii tętnic kręgowych należą niedorozwój (hypoplazja) jednej tętnicy kręgowej, przy kompensacyjnym poszerzeniu naczynia strony przeciwnej. Na ogół tętnice kręgowe różnią się między sobą średnicą, w takiej sytuacji zwykle szersza jest tętnica kręgowa lewa. Inną zmiana wrodzoną jest całkowity brak jednej z tętnic kręgowych lub jednej z tętnic tylnych mózgu. Kolejnym wariantem jest odejście tętnic kręgowych od łuku aorty (częściej lewa odchodzi pomiędzy tętnicą szyjna wspólną i podobojczykową) lub od tętnicy szyjnej wspólnej. Innym jest podwójne odejście jednej tętnicy kręgowej, która potem łączy się we wspólny pień wnikający w otwory wyrostków poprzecznych. Niekiedy ujście do kanału wyrostków poprzecznych znajduje się nie na poziomie C6, ale na poziomie C5 lub C4, a nawet C7. Bardzo rzadkie jest zdwojenie tętnicy kręgowej, wówczas naczynie to o typowym przebiegu jest znacznie węższe, a w kanale wyrostków poprzecznych towarzyszy mu tętnica przebiegająca nieprawidłowo.


Najczęstsze jednak są zmiany nabyte zwykle dotyczące odcinka V2, gdzie naczynia kręgowe narażone są na ucisk wywołany ruchami kręgosłupa. Ucisk ten zwiększa się wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych kręgów i krążków międzykręgowych. Początkowo tętnica ulega zwężeniu jedynie okresowo, dodatkowo drażnione są nerwy współczulne oplatające ją. W dalszym etapie ciągły ucisk doprowadza do powstania zmian w ścianie naczynia początkowo rozplemowych, potem miażdżycowych. Najbardziej typową lokalizacją zmian miażdżycowych jest odcinek V2, ale występują one także w V0 i V3. Wykazano również na podstawie obrazów angiograficznych, że w przypadkach niedrożności jednej tętnicy kręgowej, często spotyka się zmiany w drugiej lub też zwężenia współistnieją obustronnie (1,7,9,11,12,15,24).
Przedstawiona stosunkowo szeroko anatomia prawidłowa i patologia przebiegu tętnic kręgowych świadczy o dużych możliwościach kompensacyjnych w tym obszarze ukrwienia, ale dla badającego oznacza znaczne utrudnienia w ocenie zarówno stanu prawidłowego jak i zaburzeń. 


Opracowano szereg metod leczenia zaburzeń ukrwienia w obszarze podstawno-kręgowym poczynając od metod zachowawczych, aż po terapię zabiegową. Operacje wykonuje się poprzez wykonanie dystalnych połączeń tętnicy kręgowej i tętnicy szyjnej lub proksymalnych tętnicy kręgowej i tętnicy podobojczykowej lub szyjnej wspólnej. W pierwszym przypadku zabieg operacyjny wykonuje się z dostępu pomiędzy C1-C2 w drugim w miejscu odejścia tętnicy kręgowej od podobojczykowej (1,11,24). Tym samym coraz większego znaczenia nabiera odpowiednia diagnostyka pozwalająca wcześnie rozpoznać i określić rodzaj oraz wielkość zaburzeń.


Standardem w ocenie morfologii jest nadal badanie angiograficzne, zaś „złotym standardem” w określaniu przepływu jest badanie z użyciem przepływomierza elektromagnetycznego (27). Obie metody są inwazyjne i wiążą się nie tylko z niedogodnościami dla pacjenta, a także z ryzykiem powikłań. Mniej inwazyjnymi są angiografia tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Jednakże koszt jednostkowy wszystkich tych metod badawczych uniemożliwia powszechne ich zastosowanie, cenione są przede wszystkim jako badanie kontrolne. Najtańszym i jednocześnie uniwersalnym sposobem badania tętnic kręgowych jest ultrasonografia. Dostępność aparatury jest coraz większa choć nieco ograniczają ją koszta, a samo badanie aby było wiarygodne wymaga dużego doświadczenia (3, 10, 30). Nie bez znaczenia są pojawiające się podczas badania artefakty obrazowe, które lekarz powinien uwzględnić podczas badania, gdyż w niektórych wypadkach uniemożliwiają dokładna ocenę. Wyeliminować je można stosując zmiany ustawienia parametrów aparatu, zmianę sposobu położenia głowicy lub jej częstotliwości (16, 20, 29)
Problem stanowi już porównywalność uzyskanych wyników – należałoby standaryzować aparaturę i sposób przeprowadzenia badania. Ponieważ pierwsze z zadań wydaje się niemożliwe (wielość firm, różnice jakości aparatów, różne programy obliczeniowe) jedynym sposobem jest przeprowadzanie badań w podobny lub zbliżony sposób w różnych pracowniach. Zadanie to podjęło Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne w publikacji „Standardy Badań USG”, ale są tam uwzględnione jedynie wartości prawidłowe. Brak jest dokładnego określenia wartości patologicznych, a zwłaszcza sposobów określenia nie tylko charakteru, ale i wielkości przepływu. Zaletą publikacji jest dokładne określenie wymagań sprzętowych, co ułatwia dobór aparatury (28).


Współczesne aparaty pozwalają prześledzić tętnice kręgowe w całości, w ich odcinku zewnątrzczaszkowym czyli od V0 do V3 choć nie wszystkie odcinki są dostępne w każdym przypadku. Według pracy Trattniga z 1990 roku i późniejszych uwidocznienie odcinków V0 i V3 jest najtrudniejsze i  udaje się w 67- 88% (2,30). Należy jednak uznać, że współcześnie jakość aparatów  uległa znacznej poprawie i  obecne metody badania pozwalają uzyskać lepsze rezultaty.


Technika badania.
Obrazowanie naczynia B-mode ułatwia znacząco zwrot głowy w stronę przeciwną. Należy jednak pamiętać, że przy ocenie przepływu skręt szyi może powodować zaburzenia hemodynamiczne zatem w ten sposób oceniamy jedynie morfologię. Badanie należy rozpocząć od odcinka V2, względnie V1 jako najlepiej widocznych – zmiany w zakresie kręgosłupa szyjnego czasami uniemożliwiają lub znacznie utrudniają ocenę tętnic kręgowych w kanale wyrostków poprzecznych. Poszukując naczynia najpierw obrazujemy tętnicę szyjną wspólną wraz z opuszką, potem przesuwając głowicę bocznie i jednocześnie przekręcając dośrodkowo uwidaczniamy kręgi, ich wyrostki poprzeczne, a pomiędzy nimi naczynia. Następnie przesuwając w górę i w dół szyi staramy się uwidocznić ich przebieg. Nie mniej ważne jest także właściwe ustawienie aparatu, punkty ogniskowania powinny znajdować się na głębokości tętnic kręgowych, wzmocnienie i moc sygnału optymalizujemy tak aby widzieć jak najwięcej nie tracąc jednak drobnych szczegółów. Ważne jest także właściwe ustawienie zasięgowej regulacji wzmocnienia (TGC). W opcji dopplerowskiej należy obniżyć (w porównaniu z badaniem tętnic szyjnych) PRF, wzmocnić natomiast czułość (Gain). Wielkość okna kodowania kolorem (ROI) nie powinna być zbyt duża, gdyż ogranicza to istotnie częstotliwość odświeżania obrazu (frame rate). Należy także uzyskać możliwie prawidłowy kąt  insonacji (wykorzystać funkcję steering), z uwagi na spadek mocy sygnału dopplerowskiego oraz utrudniony dostęp do fragmentów tętnicy V2. Bardzo ważne jest w badaniu duplex odpowiednie poszerzenie bramki próbkującej, najlepiej jeżeli obejmuje całą średnicę tętnicy, a najbardziej istotne jest jednak właściwe ustawienie kąta pomiędzy wiązką ultradźwięków a kierunkiem przepływu krwi w naczyniu. Szczególnie kąty powyżej 60 stopni mają istotny wpływ na wynik, a nawet niewielkie przekroczenie 60 stopni powoduje znaczne zmiany prędkości (w tym wypadku pochylenie linii próbkowania duplex-doppler, czyli steer beam może się okazać niezbędne). Wynika to z faktu, że różnica pomiędzy częstotliwościami wysyłaną i odbieraną przez głowicę (zwana też przesunięciem dopplerowskim – Doppler shift) zależy w sposób wprost proporcjonalny od cosinusa kąta padania wiązki ultradźwiękowej (3, 10, 17, 19, 30).


W standardach badań usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego prawidłową prędkość skurczową w tętnicach kręgowych (peak systolic velocity – PSV) określono jako przedział 0,3-0,6 m/s, prędkość końcoworozkurczową (end diastolic velocity – EDV) oznaczono pomiędzy 0,1-0,26 m/s. Natomiast indeksy pulsacji i oporu według tych samych standardów wynoszą odpowiednio PI (pulsatility index) 0,7-1,2 i RI (resistace index) 0,47-0,68 (20). Natomiast według innych autorów te same wartości wynoszą: PSV 0,35-0,65 m/s, EDV natomiast 0,09-0,21 m/s, nie podano danych odnoszących się do indeksów pulsacji i oporu (17, 28, 30). Przyjmuje się także, że różnice w prędkościach pomiędzy stronami nie powinny być większe jak 0,27 m/s. Podobnie przedstawiają się dane w innych publikacjach, gdzie nawet nie zawsze określone są szczegółowe dane liczbowe. Te wszystkie fakty, a zwłaszcza różnice w podawanych prędkościach świadczą o braku jednoznacznych kryteriów oceny, tak jak ma to miejsce w badaniach tętnic szyjnych. Należy wspomnieć też o sposobach oceny przepływu z użyciem metod dopplerowskich pozawalają one określić ilość krwi dopływającej do mózgu, ale ich dokładne przedstawienie przekracza ramy obecnego artykułu (5,6,26,27). Omówione trudności jednolitego sposobu określania przepływu w obszarze podstawno-kręgowym nie wyczerpują w całości problemu, ale ukazują jego złożoność i uzasadniają dalsze badania.


Typowymi patologiami powodującymi obniżenie przepływu w obszarze tylnego dołu czaszki są: anomalie rozwojowe, hypoplazja, zwężenie i zamknięcie tętnic kręgowych w odcinkach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, kręty przebieg (co się z tym często wiąże zwężenia z zagięcia), zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, rozwarstwienia (8).


Kryteria pozwalające rozpoznać hypoplazję to: istotne (2 mm i mniej) zmniejszenie kalibru jednej z tętnic mierzone w 2-3 odcinkach, najlepiej w kilku miejscach, przy na ogół zwiększonej średnicy drugiego naczynia powyżej 3,5 mm. Spektrum przepływu jest często prawidłowe lub wykazuje obniżenie prędkości maksymalnej oraz czasami wzrost oporu tzn. wartość PSV wynosi około 0,3 m/s i nieco mniej, PI zwyżkuje do 1,3-1,6, natomiast RI rzadko przyjmuje wartości powyżej 0,7. Należy przy tym pamiętać, że opieranie się przy pomiarze jedynie na średnicy uzyskanej z obrazowania kolor Doppler może prowadzić do niedoszacowania wyniku. Przy bardzo wolnym przepływie jak w zwężeniu istotnym hemodynamicznie i dość wysokim PRF nie dojdzie do kodowania kolorem całej średnicy naczynia – konieczne jest porównanie z wynikami uzyskanymi z pomiarem B-mode. Korzystna jest jednoczesna zmiana ustawienia głowicy, a nawet jeśli aparat jest w nią wyposażony użycie obrazowania kolorowego M-mode. Rozpoznanie kliniczne hypoplazji ustala się jedynie w sytuacji gdy spełnione są wszystkie powyższe kryteria, gdyż podobne obrazy mogą towarzyszyć rzadko spotykanym długoodcinkowym zwężeniom lub odwarstwieniu ściany, które może być następstwem urazu lub występować bez przyczyny (23).


Zwężenia i zamknięcia tętnic kręgowych mogą być powodowane zmianami miażdżycowymi (najczęściej w odcinku V0) lub wynikają z bezpośredniego ucisku naczynia zwłaszcza w odcinku V2. Rodzaj, a zwłaszcza stopień zmian hemodynamicznych, jest zależny od obecności krążenia obocznego. Obecność zwężeń możemy oceniać na podstawie kryteriów bezpośrednich jak i pośrednich. Stosunkowo najłatwiej uwidocznić po stronie prawej zwężenie w odcinku V0, często jest ono dobrze widoczne już w opcji B-mode w postaci hyperechogennych blaszek rozpoczynających się już w tętnicy podobojczykowej. Po włączeniu znakowania kolorem uwidacznia się najczęściej zjawisko odbicia (aliasing) za miejscem zwężenia, a przy większych zwężeniach objaw widocznego szmeru naczyniowego (flash). Natomiast opcja duplex doppler umożliwia dokładną analizę. Wzrost PSV w miejscu zwężenia powyżej 1m/s wskazuje jednoznacznie na obecność zwężenia, można je rozpoznać także przy mniejszych wartościach (ale nie poniżej 0,8 m/s) jeżeli prędkość maksymalna przekracza ponad 1,6 razy prędkości stwierdzane w dalszych odcinkach, zwłaszcza w V1. Dystalnie za zwężeniem istotnym hemodynamicznie stwierdza się przepływ typu pulsus parvus et tardus z obniżeniem oporu i prędkości, wydłużeniu ulega czas akceleracji prędkości w skurczu. 


Najczęściej zwężenia stwierdza się w odcinkach V2 i V3, można je zidentyfikować z użyciem tych samych kryteriów co w odcinku V0. Zawsze jednak po wykazaniu wzrostu prędkości maksymalnej w pojedynczym odcinku naczynia należy ocenić w miarę możności tętnicę na całej długości. Jest to istotne, ponieważ wzrost PSV może wynikać z obecności malformacji naczyniowej, przetoki tętniczo-żylnej (np. pourazowej) lub hyperperfuzji spowodowanej obecnością krążenia obocznego. Proksymalnie od zwężenia w naczyniu stwierdza się przepływ o podwyższonym oporze, który wynika głównie ze spadku EDV, prędkość skurczowa na ogół pozostaje prawidłowa. Dystalnie jak przy zwężeniu w V0 stwierdza się przepływ o niewielkiej amplitudzie i obniżonych prędkościach.


Całkowite zamknięcie naczynia powoduje różnorodność obrazu zależną od miejsca. Trudności, które się wiążą z rozpoznaniem tej patologii spowodowane są problemami z uwidocznieniem naczynia, zobrazowaniem wolnych przepływów (znaczniejsze zwężenia proksymalne) oraz zwykłymi błędami w interpretacji. Dlatego istnieje konieczność różnicowania zamknięć w szczególności z aplazją, znacznego stopnia hypoplazją i rozwarstwieniem. Po wykluczeniu tych patologii można rozpoznać zamknięcie tętnicy kręgowej. Stwierdzenie braku przepływu w świetle tętnicy kręgowej wymaga zawsze dalszego wnikliwego badania. Pomocne w rozpoznaniu są: uwidocznienie przebiegającej równolegle żyły kręgowej oraz tętnic krążenia obocznego. Nieco inaczej wygląda obraz w niedrożnościach i znacznych zwężeniach w odcinkach wewnątrzczaszkowych. Na ogół zamknięcie przed odejściem tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej powoduje w odcinku proksymalnym obecność śladowego sygnału zwykle pulsującego powyżej i poniżej linii zerowej, identyczny jaki spotykamy w zamknięciu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zamknięcie powyżej odejścia tej tętnicy powoduje nieco lepszy kształt spektrum – zwykle stwierdza się ostrowierzchołkowy pik skurczowy i bardzo wolny lub z zerowa prędkością przepływ w rozkurczu. Natomiast przy zwężeniu w odcinku śródczaszkowym spektrum jest wysokooporowe, o nieco niższych prędkościach, przypomina kształtem widmo przepływu w tętnicy szyjnej zewnętrznej. Naturalnie konieczne jest uwzględnienie wieku pacjenta (wzrost oporu, spadek prędkości), stanu pozostałych naczyń (obecność miażdżycy), warunków przepływu wewnątrzczaszkowego (wpływ ciśnienia systemowego jak również parcjalnego CO2). Najkorzystniej badanie odcinków zewnątrzczaszkowych tętnic uzupełnić oceną transkranialną.


Kręty przebieg, a co za tym idzie obecnośc zwężeń z zagięcia, zdarza się w tętnicach kręgowych równie często jak w tętnicach szyjnych. Podobnie też jak w tamtym obszarze także i w tętnicach kręgowych można wyróżnić falisty przebieg (tortuosity), obecnośc pętli (coiling) oraz zagięcia (kinking). Najczęściej spotyka się tę patologię w wieku starszym i jest ona wynikiem zmian miażdżycowych oraz zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego, rzadziej występuje jako zmiany wrodzone. Nieczęsto przy zagięciach naczyń możemy obserwować zwężenia istotne hemodynamicznie, jeszcze rzadziej występują związane z nim objawy kliniczne. Zwykle jest to zależne od wydolności krążenia. Zasadniczo ani krętość, ani zapętlenie naczyń nie powoduje zwężeń, związane są one jedynie z obecnością zagięć. Bardzo ważna z punktu widzenia klinicznego jest zależność zwężeń  z zagięcia od położenia głowy. Z uwagi na mechanikę kręgosłupa i przebieg tętnic kręgowych największe znaczenie mają zmiany w odcinkach V2 i V3. Wcześniejsze rozpoznanie krętego przebiegu naczyń kręgowych ma znaczenie w przypadkach planowania zabiegów na odcinku szyjny kręgosłupa. Informacje dotyczące lokalizacji oraz wielkości zmian pozwalają uniknąć ich jatrogennego uszkodzenia. Do rozpoznania wystarczy obrazowanie kolor-Doppler, choć zmiany lepiej widoczne są w opcji power-Doppler z uwagi na mniejszą zależność od kąta insonacji. W rzadkich przypadkach z uwagi na skomplikowany układ przestrzenny wskazane jest badanie 3D z użyciem Dopplera mocy.


Podsumowując ze względu na duże problemy techniczne w trakcie badania podstawą rozpoznania zespołów niedokrwiennych tylnego dołu czaszki jest dobrze zebrany wywiad, dokładne badanie fizykalne oraz rozważna ocena badania ultrasonograficznego. Do najważniejszych objawów klinicznych zalicza się zaburzenia widzenia (ślepota korowa, podwójne widzenie), zaburzenia równowagi, upadki przy zachowanej świadomości (tzw. drop attack). Dodatkowo występują zaburzenia słuchu pod postacią obecności słyszalnych szmerów, pisków, czasem tętnienia. Dopiero obraz kliniczny w połączeniu ze stwierdzanymi cechami zaburzeń przepływu a zwłaszcza w trakcie badania czynnościowego (w trakcie wywołanych zaburzeń neurologicznych) pozwala rozpoznać zespół kręgowo–podstawny. Niewielka niedomoga jednego z naczyń może być istotna jedynie w określonych sytuacjach hemodynamicznych (np. spadku ciśnienia systemowego), a w pozostałych sytuacjach nie stwarzać zagrożenia. Wpływ na obecność patologii ma także tętnica strony przeciwnej, która w przypadkach choroby stanowi drogę krążenia obocznego. Im sprawniejszy jest w niej przepływ krwi tym bardziej prawdopodobne staje się zniwelowanie niedoborów ukrwienia. Przy ocenie należy wziąć również pod uwagę wiek, gdyż z biegiem lat zmiany w naczyniach tętniczych powodują wzrost oporu przy na ogół niewielkich spadkach PSV. Nie bez znaczenia jest także miejsce pomiaru, gdyż prędkości w tętnicach kręgowych są największe w odcinku V0, potem w V1, a  najmniejsze w V2 ( stąd zaleca się pomiar w odcinku V2). Oprócz wartości bezwzględnych prędkości przyjmuje się też, że różnice w prędkościach (PSV) pomiędzy stronami nie powinny się różnić więcej niż 0,27 m/s.


Należy zaznaczyć, że w przyjętych standardach nie wymienia się jako niezbędnej funkcji power doppler ani trójwymiarowej (3D) mimo, że ułatwiają one znacznie określenie przebiegu naczyń zwłaszcza w pętlach, czy też skomplikowanych zagięciach. Pomimo nie zalecania sond mikrokonweksowych, wektorowych, czy też sektorowych wydaje się, że  ich zastosowanie ma duże znaczenie zwłaszcza przy ocenie naczyń w odcinkach V0, V1,  w mniejszym stopniu V3. Natomiast z uwagi na stosunkowo niewielkie „okna kostne” zastosowanie głowic wektorowych lub sektorowych jest najlepsze do badań przezczaszkowych z wizualizacją przepływu. Naturalnie z uwagi na zmienione warunki badania ich częstotliwość nie może być niższa niż 2-3 MHz. Badanie śródczaszkowe jest w stanie ocenić jedynie charakter spektrum, nie pozwala na ocenę ściany naczyń, ani innych zmian morfologicznych (np. tętniaków).





Literatura:
1.    Bakay L., Leslie E. V. : Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis. J. Neurosurg. 1965;23: 569.
2.    Bartels E. :Farbkodierte Duplexsonographie der Vertebralarterien. Vergleich mit der konventionellen Duplexsonographie. Ultraschall in Med. 1989;8: 729-735
3.    Becker G., Lindner A. Bogdahn U.: Imaging of the vertebrobasilar system by transcranial color-coded real time sonography. J. Ultrasound Med. 1993;12:  395-401.
4.    Berguer R., Kieffer E.: Surgery of the arteries to the head. Springer-Verlag, New York 1992.
5.    Boyajian RA, Schwend RB, Wolfe M.M.: Measurment of anterior and posterior circulation flow contributions to cerebral blood flow. An ultrasound-derived volumetric flow analysis. J. Neuroimagign 1995 ; 5: 1-3
6.    Boyajian, RA., Otis SM.: The relative contributions of the anterior and posterior circulations to global cerebral blood flow. Stroke 2000;31 : 1194
7.    Buerger K., Luther B.: Zur operativen Behandlung extracranieller Verschluss processe der Arteria vertebralis durch Anlage eines subclaviovertebralen Bypass. Zbl. Chir. 1989; 114: 181.
8.    Caplan L.R.: Vertebrobasilar system syndromes.  W :Vinken P.J., Bruyn G.W., Klawans H.L.: Handbook of Clinical Neurology, vol 53: Vascular Diseases, Part I. Elsevier, Amsterdam 1988 (p.371-408).
9.    Carney A.L.: Vertebral artery surgery: Historial development basic concepts of brain hemodynamics and clinical experiences of 102 cases: Advances in Neurology, vol. 30, Diagnosis and Treatment of Brain Ischemia. Raven Press, New York 1981, 250.
10.    Delcker A., Diener H.C.: Die verschiedenen Ultraschallmethoden zur Untersuchung der Arteria verttebralis – eine vergleichende Wertung. Ultraschall in Med. 1992;13:  213-220.
11.    Dorobisz A. : Leczenie niewydolności tętniczej kręgowo-podstawnej. Pol. Przegl. Chir. 1995; 67: 462.
12.    Dorobisz A., Rybak Z. Wołyniec A.: Zespół kręgowo-podstawny – diagnostyka przedoperacyjna. Wiad. Lek. 1998; 51: 470.
13.    Dymecki J., Kozłowski J., Trzebicki J.: Patologia układu tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej. W: Angiografia tętnicy kręgowej. Zbiór Prac z IV konferencji Naukowej Neuroradiologów. Rzeszów 1973, 21.
14.    Grądzki J.: Prawidłowe obrazy w angiografii kręgowej. w: Angiografia tętnicy kręgowej. Zbiór prac z IV Konferencji Naukowej Neuroradiologów. Rzeszów 1973, 9.
15.    Hołyst J.: Niedostateczność krążenia krwi w mózgowiu PZWL Warszawa 1971.
16.    Kremkau F.W., Taylor K.J.W.: Artifacts in ultrasound imaging. J. Ultrasound Med. 1986;5 : 227-237
17.    Krzanowski M., Frołow M. :Ocena tętnic kręgowych w badaniu dopplerowskim, wartości prawidłowe. w. Pol. Przegl. Radiol., 1998; 63: 178-181
18.    Udary naczyniowe mózgu diagnostyka i leczenie. red. Majkowski J. PZWL  Warszawa 1998
19.    Merritt C.R.B.: Doppler color flow imaging. J. Clin. Ultrasound 1987;15:  591-597.
20.    Middleton W.D., Melson G.L.: The carotid ghost. A color Doppler ultrasound duplication artifact. J. Ultrasound Med. 1990;9: 487-493.
21.    Milewska D., Świderski W., Owczarek K.: Hospitalizacja z powodu chorób naczyń mózgowych w Polsce w latach 1979-1981 i 1986-1988. Neur. Neurochir. Pol. 1992; 26: 637.
22.    Milewska D.: Umieralność ludności Polski przewidywana do roku 2010 w zakresie chorób układu nerwowego. Biul. Inst. Psych. i Neurol. 1988;3:72: 47.
23.    Mokri B., Houser O.W., Sandok B.A.,: Spontaneous dissections ot the vertebral arteries. Neurology 1988;38:880-885.
24.    Nielubowicz H., Nielubowicz J.: Niedrożność tętnic mózgowych pozaczaszkowych. W: red. Nielubowicz J. Zagadnienia chirurgii klinicznej PZWL, Warszawa 1981,
25.    Radkiewicz C., Centkowski J., Zając S.: On the subclavian steal syndrom in vitro studies. J. Biomechanical Eng. 1992; 114: 527.
26.    Scheel P., Ruge C., Petruch U.: Color Duplex measurment of cerebral blood flow volume in healthy adults.  Stroke 2000; 31 : 147
27.    Seidel E., Eicke BM., Tettenborn, B.: References values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults. Stroke. 1999;30:2692
28.    Standardy badań usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. red. Jakubowski W. Makmed Gdańsk 1998.
29.    Steiner E.: Ultraschallbildartefakte. Radiologie 1993;33:1-10.
30.    Trattnig S., Hubsch P., Schuster H.: Color-coded Doppler imaging of normal vertebral arteries.  Stroke. 1990; 21:1222-1225.

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18