Losy chorych po zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej w I stadium niedokrwienia mózgowia (fragment pracy)

Udar mózgowy jest jednym z najbardziej dramatycznych powikłań chorobowych. Stanowi trzecią co do częstości przyczynę zgonów, jest przyczyną ciężkiego kalectwa uzależniającego chorego od pomocy rodziny lub społeczeństwa. Dość szerokie określenie “udar mózgowy” obejmuje zarówno powikłania niedokrwienne, jak i krwotoczne mózgowia. Najczęstszą przyczyną udaru mózgowego - w 70 do 90% - jest niedokrwienie (65, 102, 165).


Ogromny problem leczniczy, jak również wysoka śmiertelność wywołują bardzo szerokie zainteresowanie nie tylko naukowe, medyczne, ale również finansowe ze strony państw oraz przedsiębiorstw ubezpieczeniowych. Udar w większości przypadków dotyczy ludzi w wieku powyżej 65 roku życia (około 2/3 przypadków), zdecydowanie większa zachorowalność jest wśród mężczyzn.
Raport WHO ogłoszony w 1980 roku wykazuje, że zachorowalność wynosi od 17 do 317 udarów na 100 000 mieszkańców. Najniższą zachorowalność notuje się w Nigerii, największą w Japonii. W USA wskaźnik ten wynosi 141 udarów na 100 000 mieszkańców, w Finlandii - 206 na 100 000.


Według statystyk polskich zachorowalność w przebiegu samego niedokrwienia mózgowia wynosi ok. 15 000 przypadków rocznie (102, 165). W wykonanych badaniach porównawczych z lat 1979-1981 i 1986-1988 stwierdzono 40% wzrost współczynnika hospitalizacji i 22% wzrost współczynnika zgonów (150). Zaobserwowano niepokojący wzrost współczynnika hospitalizacji w grupie wiekowej 40-59 lat, co świadczy o obniżaniu się wieku chorych zagrożonych udarem (150, 151). Dalsze opracowania naukowe podają, że od chwili wystąpienia pierwszych objawów niedokrwienia mózgowia w ciągu 3-5 lat umiera - 57% chorych, stałej opieki lekarskiej oraz opieki osoby drugiej wymaga - 7% chorych, pozostaje inwalidami - 9%, pozostaje częściowo zdolnymi do podjęcia pracy - 17%, może zaś pracować zawodowo - 10% chorych (185). Dane z USA mówią o 80% śmiertelności w ciągu 5 lat od pierwszego udaru u pacjentów, wśród których 67% jest powyżej 65 roku życia (237).


Leczenie operacyjne stało się przyjętym sposobem postępowania w przypadkach zmian zwężających lub zamykających tętnice dogłowowe. W wielu krajach zabiegi rekonstrukcyjne tych tętnic stanowią powyżej 1/3 wszystkich zabiegów naczyniowych (60). Udrożnienie zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej zapobiega udarowi mózgu. Na podstawie wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w ramach programów ECST i NASCET wykazano większą skuteczność leczenia operacyjnego nad leczeniem zachowawczym (obserwacje dwuletnie) wyrażoną 10-krotnie mniejszą liczbą udarów (68, 263).


Opracowane przez lata doświadczeń techniki operacyjne, doświadczenie w prowadzeniu chorych środ- i pooperacyjnie spowodowało, że zabieg stał się stosunkowo bezpieczny w wykonaniu doświadczonego operatora. Liczba powikłań śmiertelnych oraz wczesnych powikłań neurologicznych zmniejszono do minimum.


W początkowym okresie zabiegi były ograniczone do udrożnień tętnic szyjnych wspólnych i ich podziałów oraz do udrożnień tętnic podobojczykowych w przypadkach zespołu podkradania. W późniejszych latach podjęto leczenie wad tętnicy szyjnej wewnętrznej pod postacią kątowych zagięć i tętniaków (rekonstrukcje). Podjęto również leczenie operacyjne niewydolności krążenia mózgowego spowodowanego niewydolnością kręgowo-podstawną. Znalazło to odbicie w wielu publikacjach zarówno zagranicznych, jak i polskich dotyczących kwalifikacji chorych do zabiegu, sposobów znieczulenia, techniki operacyjnej i wczesnych efektów leczenia operacyjnego (56, 57, 213, 217). Stosunkowo jednak rzadkie są opracowania omawiające wieloletnie wyniki leczenia operacyjnego niedokrwienia mózgowia. Operacje przeprowadzane w I stadium budzą w dalszym ciągu kontrowersje co do ich celowości. Wskazania mogą być stawiane pod kątem profilaktyki przeciwudarowej ogólnie pojętej, ze szczególnym wyróżnieniem grupy chorych, która jest kwalifikowana do dużych zabiegów operacyjnych z innego powodu.


Rozpatrując problem wyłącznie hemodynamicznie, stosunkowo łatwo za pomocą badań ultrasonograficznych czy też różnego rodzaju angiografii stwierdzić stopień zaawansowania zmian. Trudniejsza jest ocena celowości zabiegu jako profilaktyki udaru czy mikrozatorowości prowadzącej zawsze do uszkodzenia mózgu. Duży postęp w leczeniu zachowawczym zdecydowanie zmniejszył niebezpieczeństwo mikrozatorów, wpłynął na poprawę wyników leczenia. W opracowaniach z początku lat siedemdziesiątych śmiertelność roczna z powodu udarów mózgu u chorych z T.I.A. określano na 14,1% (1), możliwość doznania udaru obliczano na 25-33% (240). Zaznaczano przy tym, że tylko w 25-30% występują objawy przemijającego niedokrwienia. Nowsze badania nad przebiegiem choroby leczonej przy objawowych zamknięciach tętnicy szyjnej wewnętrznej określają możliwość wystąpienia udaru w skali rocznej na 5% (39) i 4% u pacjentów bezobjawowych (95). Inna jest jednak sytuacja chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z innych powodów - częstość występowania udarów w okresie okołooperacyjnym określana jest na 7%.


Biorąc powyższe pod uwagę podjęto badania oparte na materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej we Wrocławiu obejmujące chorych operowanych w latach od 1980 do 1995 w pierwszym, bezobjawowym, stadium niedokrwienia mózgowia.. Materiał chorych został ograniczony jedynie do pacjentów operowanych z powodu niewydolności tętnic szyjnych. W omawianym okresie 16 lat wykonano w sumie 899 endarterektomii i plastyk tętnicy szyjnej wewnętrznej z powodu jej kątowego zagięcia oraz 17 dystalnych zespoleń tętnicy szyjnej zewnętrznej i kręgowe (w tym trzy jednoczasowo z udrożnieniem tętnicy szyjnej wewnętrznej). W tej liczbie wykonano 64 zabiegi u chorych w 1 stadium niedokrwienia mózgowia.  Materiał kliniczny przedstawia tabela 1.


Tabela 1. Zestawienie ilościowe chorych oraz powikłań operacyjnych w poszczególnych stadiach choroby (wyłączono chorych z kątowym zagięciem tętnic)

 

Stadium

chorych

udar (zgon)

I

64

1 (0)

II

428

6 (3)

IV

333

9 (4)

 

Wskazaniami do zabiegu operacyjnego były:

  • Zwężenia tętnic szyjnych hemodynamicznie czynne, jednostronne lub obustronne.
  • Owrzodzenia podziału tętnicy szyjnej lub płytki miażdżycowe z obrazem zakrzepów i  turbulentnego przepływu.
  • Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po jednej stronie z towarzyszącym zwężeniem  tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej - zabieg po stronie zwężenia.

Większość chorych kwalifikowana była do innego zabiegu naczyniowego. Zabieg udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonywano jako zabezpieczenie przed udarem. Wstępne rozpoznanie stawiano na podstawie badania ogólnego a szczególną uwagę zwracano na choroby współistniejące, obecność tętna nad tętnicami szyjnymi i obwodowymi, osłuchiwanie tętnic. W trakcie badań pierwszych wstępnych wykonywano również badania przepływomierzem ultradźwiękowym, zwracając szczególną uwagę na wynik testu uciskowego (DOT). Na podstawie tych wyników chorych kwalifikowano dalszych badań, na które składały się tomografia komputerowa oraz angiografia. W późniejszych latach, po wprowadzeniu nowszych metod diagnostycznych, profil badań nieco się zmienił. Rutynowo przed przyjęciem do leczenia operacyjnego wykonywano badania duplex - Doppler. W trakcie kwalifikacji do zabiegu operacyjnego dawniej wykonywana była angiografia, obecnie chorych operowano wyłącznie na podstawie badań nieinwazyjnych. Zabiegi operacyjnego udrożnienia tętnic szyjnych wewnętrznych do 1985 r. wykonywano w znieczuleniu ogólnym z użyciem drenu przepływowego. Po tym roku zabiegi rutynowo wykonywane są w znieczuleniu miejscowym, a dren przepływowy stosowany jest jedynie w koniecznych przypadkach. Typowym zabiegiem jest udrożnienie tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej, z cięcia prowadzonego od tętnicy szyjnej wspólnej do wewnętrznej, sięgającego powyżej zmian miażdżycowych.

 

Do wszystkich chorych zostały rozesłane ankiety z pytaniami o aktualny stan zdrowia, ocenę wyniku leczenia operacyjnego, stosowane leki. Ankietę uzupełniono drugą sporządzoną na podstawie historii choroby. W ankiecie tej zawarto wiadomości o stanie ogólnym i neurologicznym chorych, wyniki badań dodatkowych, angiografii oraz wczesne wyniki leczenia operacyjnego.

 

Ogółem do chorych, którzy przeżyli zabieg, przesłano 618 ankiet, na które uzyskano 558 odpowiedzi. Spośród tej liczby zmarło 203 chorych, co stanowi 29%. Nie otrzymano odpowiedzi w formie wypełnionej ankiety od 60 pacjentów, ponawiane próby nawiązania kontaktu nie przynosiły efektu

 

Wiek chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego wahał się w granicach od 32 do 87 lat. Wiek chorych i podział na płeć przedstawia tab.4.

 

Tabela 4. Rozkład wieku chorych w zależności od płci w grupie ankietowanych (n=358).

od - do

Średnio

Ogólnie

32 - 87

56,00

Kobiety

32 - 76

55,50

Mężczyźni

36 - 87

57,55

 

Średnia wieku chorych operowanych w Klinice była niska - 56 lat i nie różniła się znamiennie statystycznie dla kobiet i mężczyzn.

 

W 203 przypadkach otrzymano informację o zgonie pacjenta wraz z podanymi przyczynami zgonów

Przyczyny ZgonówRyc. 1. Rozkład ilościowy przyczyn zgonu u 203 (29%) zmarłych pacjentów z grupy ankietowanej.


Omówienie wyników badań. Wczesne wyniki badań grupy pierwszej wskazują na dużą skuteczność leczenia operacyjnego i małą liczbę powikłań operacyjnych. W grupie chorych w pierwszym stadium niedokrwienia tylko w jednym przypadku wystąpił niewielki udar pooperacyjny, którego skutki wycofały się niemal całkowicie w dalszym przebiegu. Zaskakująca natomiast jest duża śmiertelność w dalszym przebiegu pooperacyjnym. W trzy miesiące po zabiegu zmarło z przyczyn sercowych 4 (6,2%) chorych poddanych innemu zabiegowi naczyniowemu. Można to wytłumaczyć dodatkowym obciążeniem jakie stanowił kolejny zabieg operacyjny. Jednak w dalszym przebiegu śmiertelność w tej grupie nadal była stosunkowo wysoka - dalszych 3-9% rocznie, aby po siedmiu latach średniej obserwacji osiągnąć 69,8% przeżyć. Zgony spowodowane były przede wszystkim przyczynami krążeniowymi - tylko 1 chory zmarł z powodu udaru mózgu. Wyniki tych obliczeń wskazują z jednej strony na dużą skuteczność leczenia niedokrwienia mózgowia, z drugiej strony na konieczność poprawienia diagnostyki kardiologicznej . W trakcie dalszej, pooperacyjnej obserwacji chorzy winni pozostawać w stałej opiece internistycznej - jest to grupa chorych obciążonych rozległymi wielonarządowymi zmianami miażdżycowymi. Należy przypuszczać, że część chorych przy odpowiedniej kwalifikacji powinna być poddana zabiegowi rewaskularyzacyjnemu mięśnia sercowego.


Ocena subiektywna zabiegu przez chorych, którzy przeżyli jest dobra. Nie podają oni żadnych objawów neurologicznych, są zadowoleni z wyniku leczenia operacyjnego.


Andrzej T. Dorobisz

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18