Andrzej T. Dorobisz

Leczenei operacyjne niedokrwienia mózgowia

Chirurg kwalifikujący pacjenta do zabiegu operacyjnego musi odpowiedzieć na pytanie, czy uzyska poprawę stanu chorego oraz czy efekt operacyjny będzie lepszy niż naturalny przebieg choroby połączony z leczeniem zachowawczym. W obecnej chwili jest niemożliwa obserwacja “czystej” grupy chorych z naturalnym przebiegiem choroby. Trudno pacjentów pozbawić możliwości leczenia zachowawczego - można więc jedynie prowadzić obserwację chorych leczonych zachowawczo, ewentualnie porównywać skuteczność różnych metod leczenia. Na podstawie przeprowadzonych szerokich badań porównawczych należy stwierdzić, że w ostatnich latach wyniki leczenia uległy zdecydowanej poprawie. Uzyskanie lepszych efektów leczenia zachowawczego nastąpiło dzięki poznaniu wielu patomechanizmów złożonych procesów choroby. W obecnej dobie stosowane są leki rozszerzające naczynia, poprawiające przemianę materii, hamujące agregację i adhezywność płytek krwi, działające przeciw tworzeniu się prostaglandyn I2 i innych obkurczających łożysko naczyniowe mózgowia. Stosowanie leków antagonistycznie działających przeciwko tromboksanowi A2, zmniejszających krzepliwość krwi, zmniejszających poziom fibrynogenu i zwiększających elastyczność czerwonych krwinek doprowadziło do dalszej poprawy wyników.

Zastosowanie w ostrej fazie udaru leków przeciwobrzękowych, steroidów, blokerów kanału wapniowego, hemodilucji, leków rozszerzających naczynia i regulujących ciśnienie tętnicze oraz poprawiających stan krążenia ogólnego poprawiło rokowanie. W przypadkach konieczności stosowania oddechu kontrolowanego utrzymanie właściwego ciśnienia parcjalnego tlenu oraz dwutlenku węgla odgrywa istotną rolę.

Leczenie operacyjne zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych ma na celu normalizację zaopatrzenia mózgu w krew. Drugim równie ważnym aspektem jest profilaktyka udaru mózgu. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi być podjęta na podstawie dokładnie przeprowadzonego badania ogólnego oraz precyzyjnej diagnostyki zmian w zakresie układu tętniczego zewnątrz- i wewnątrzczaszkowego i uszkodzeń mózgu. W przygotowaniu chorych należy zwrócić uwagę na zaburzenia przemiany materii, wydolność krążenia oraz nadciśnienie tętnicze. Cukrzyca zdecydowanie pogarsza rokowanie u chorych z niedokrwieniem mózgu. U tych chorych stwierdza się szczególnie duże zagrożenie udarem. Niebezpieczeństwo zachorowania w tej grupie chorych jest 3-4 razy większe. Co dziesiąty chory na cukrzycę w wieku pomiędzy 54-61 rokiem życia ma zmiany w zakresie zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych, z czego 50% przebiega bezobjawowo. Jest to dziesięć razy większe ryzyko aniżeli u ludzi, którzy mają prawidłowy poziom cukru we krwi. U chorych na cukrzycę stwierdzono także zdecydowanie większą dynamikę postępu choroby niedokrwiennej mózgu (139).

Nadciśnienie tętnicze przy współistniejących zmianach w tętnicach szyjnych stanowi duże niebezpieczeństwo udaru krwotocznego w przebiegu pooperacyjnym po odtworzeniu krążenia.

Wskazaniami do zabiegu operacyjnego są (26, 29, 58, 59, 161,165, 249):

1. Zwężenia tętnic szyjnych, zwłaszcza hemodynamicznie czynne, jednostronne lub obustronne. Zabieg należy wykonać w pierwszym etapie po stronie większych zmian mózgowych.

2. Owrzodzenia podziału tętnicy szyjnej lub płytki miażdżycowe z obrazem zakrzepów i turbulentnego przepływu.

3. Zagięcia kątowe tętnic z objawami niedokrwienia mózgu (po wykluczeniu innych przyczyn).

4. Przerost włóknisto-mięśniowy tętnic szyjnych wewnętrznych.

5. Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej ze zmianami podziału mogącymi być źródłem mikrozatorów, poprzez tętnicę szyjną zewnętrzną.

6. Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po jednej stronie z towarzyszącym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej - zabieg w pierwszym rzędzie po stronie zwężenia.

7. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej.

8. Zwężenie obu tętnic kręgowych zagrażające ich zamknięciem lub zwężenie jednej tętnicy kręgowej przy zamkniętej drugiej.

Według danych statystycznych liczba chorych operowanych z powodu przewlekłego niedokrwienia mózgu stale rośnie. Jak się oblicza, w RFN rocznie do zabiegu udrożnienia tętnic szyjnych kwalifikuje się 15 000 chorych, podczas gdy wykonywanych jest 5 000 zabiegów. W RFN i USA stanowią one od 1/3 do 1/2 wszystkich zabiegów naczyniowych, przy czym wskaźniki te mają tendencje wzrostowe. W USA w 1971 r. wykonano 15 000 zabiegów udrożniających tętnice szyjne a w 1982 r. - 85 000 zabiegów (60). Zachętą do wykonywania zabiegów są dobre wyniki operacyjne, zwłaszcza w I i II stadium niedokrwienia mózgu. Liczba powikłań oraz śmiertelność wynosi ok. 2-5%, a zabezpieczają one w 97% przypadków przed udarem mózgu (14, 249). Innym aspektem jest strona materialna. Według obliczeń bardziej opłacalne jest zapobieganie udarom przez zabieg operacyjny niż wieloletnie leczenie chorego po udarze.

 

Chirurgiczne leczenie zwężeń i zamknięć tętnic szyjnych


Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest udrożnienie tętnic szyjnych wspólnych i wewnętrznych. Zmiany miażdżycowe w 90% lokalizują się na podziale obejmując odejście tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej (14, 249). Zabieg wykonuje się we wszystkich czterech stadiach ze szczególnym wyróżnieniem stadium I i II.

Stadium I. Operacje przeprowadzane w tym stadium budzą w dalszym ciągu kontrowersje co do ich celowości. Wskazania mogą być stawiane pod kątem profilaktyki przeciwudarowej ogólnie pojętej, ze szczególnym wyróżnieniem grupy chorych, która jest kwalifikowana do dużych zabiegów operacyjnych z innego powodu.

Rozpatrując problem wyłącznie hemodynamicznie, stosunkowo łatwo za pomoca aparatury stwierdzić stopień zaawansowania zmian. Trudniejsza jest ocena celowości zabiegu jako profilaktyki mikrozatorowości prowadzącej zawsze do uszkodzenia mózgu. Z drugiej strony szmer stwierdza się u 53% pacjentów z objawami, przy czym największa zbieżność szmeru i zwężenia występuje przy 40% do 80% zwężeniach (9, 192).

Duży postęp w leczeniu zachowawczym zdecydowanie zmniejszył niebezpieczeństwo mikrozatorów, wpłynął na poprawę wyników leczenia. W opracowaniach z początku lat siedemdziesiątych śmiertelność roczna z powodu udarów mózgu u chorych z T.I.A. określano na 14,1% (1), możliwość doznania udaru obliczano na 25-33% (240). Zaznaczono przy tym, że tylko w 25-30% występują objawy przemijającego niedokrwienia. Nowsze badania nad przebiegiem choroby leczonej przy objawowych zamknięciach tętnicy szyjnej wewnętrznej określają możliwość wystąpienia udaru na 5% (39) i 4% u pacjentów bezobjawowych (95). Główną przyczyną zgonów w tej grupie był zawał mięśnia sercowego. W miarę powstawania zwężeń w dalszych odcinkach tętnic mózgowia śmiertelność zwiększa się i roczne ryzyko udarów wzrasta z 4% do 10% (143, 251) . Dla porównania - śmiertelność w zwężeniach tętnicy środkowej mózgu wynosi przy pierwszym epizodzie udarowym 20%, a później 7% rocznie (199). Z podanych liczb wynika, że śmiertelność obliczana na podstawie tych dwóch kilkuletnich studiów zmniejszyła się, terapia zachowawcza uczyniła duże postępy. Z drugiej strony chirurdzy mający duże doświadczenie w zabiegach operacyjnych na tętnicach szyjnych, podają w statystykach śmiertelność okołooperacyjną 0-1% i możliwość powstania ubytków neurologicznych ok. 1%, a częstość występowania udarów u chorych operacyjnych jest wielokrotnie mniejsza aniżeli u chorych leczonych wyłącznie zachowawczo (68, 263).

W dłuższych obserwacjach (5 lat i więcej) chorzy ci byli wolni od objawów neurologicznych (opisywano tylko kilkuprocentowe nawroty T.I.A. (wg 14, 233, 249). W piśmiennictwie jest podkreślana niska śmiertelność i znikoma liczba powikłań ogólnych i neurologicznych. Ostatecznie, biorąc pod uwagę możliwości terapii zachowawczej i operacyjnej można przyjąć, że jeżeli śmiertelność okołooperacyjna wynosi poniżej 1%, a łączna liczba śmiertelności i powikłań poniżej 4%, to chorych tych należy operować (42).

Badania nad przebiegami pooperacyjnymi u chorych ze szmerem nad tętnicą szyjną - operowanych z innego powodu - wykazały zagrożenie udarem w 5 - 7% przypadków (195, 197, 265).

Stadium II. Stadium to jest przez wszystkich autorów określane jako najkorzystniejsze do wykonania zabiegów operacyjnych. Nie stwierdza się w tym stadium trwałego uszkodzenia mózgu, po zabiegu można liczyć na całkowite wyleczenie chorego. Chorego mogą dyskwalifikować od zabiegu operacyjnego tylko inne współistniejące schorzenia. Na pierwszym miejscu wymienione jest złośliwe nadciśnienie, ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku śródmózgowego po udrożnieniu tętnicy (14, 28, 176, 241). Na dalszym miejscu stawia się ciężkie wady i zaawansowany wiek pacjenta. Uważa się, że niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność naczyń wieńcowych nie dyskwalifikują chorego od zabiegu ze względu na stosunkowo małe obciążenie zabiegiem. W miarę gromadzenia doświadczenia w operacjach na tętnicach szyjnych maleje liczba powikłań. Po zabiegach operacyjnych w II stadium niewydolności tętnic śmiertelność waha się w granicach 1-4%, a liczba powikłań neurologicznych sięga do 4% (wg 14, 208, 233, 238, 241, 249).

W trakcie długotrwałych obserwacji stwierdzono nawroty dolegliwości spowodowane ponownym zamknięciem, wtórnymi zwężeniami, narastaniem zmian w tętnicy po przeciwnej stronie lub rozwojem zmian śródczaszkowych. Liczba ponownych zamknięć we wczesnym okresie pooperacyjnym wynosi 0,5% i ma dramatyczny przebieg w postaci ciężkiego udaru mózgu. W późniejszym okresie występują częściowo symptomatyczne zamknięcia tętnicy operowanej - znacznie częściej u chorych z poprzednio niedrożną tętnicą szyjną wewnętrzną (do 40%) (236). Nawrót zwężenia tętnicy szyjnej w materiałach różnych autorów jest określony od ułamka procenta do 16% (27, 38, 58, 60, 168, 230, 245, 249, 261). W połowie przypadków zmiana występuje bezobjawowo i jedynie systematycznie przeprowadzane badania kontrolne są w stanie ją wykazać (prowadząc do ponownej kwalifikacji chorego do zabiegu operacyjnego). Nie wykazano zdecydowanie, aby nawroty zwężeń występowały częściej po zaopatrzeniu tętnicy szwem prostym - bez łaty.

W ciągu pierwszych 24 miesięcy przyczyną zwężeń są zmiany hipertroficzne, blizny, a w dalszym przebiegu narastanie ponownych zmian miażdżycowych. Część operatorów rutynowo stosuje łaty uważając, że zapobiegną zwężeniu. Łata powoduje niejako łagodniejsze przejście od szerszej tętnicy szyjnej wspólnej do znacznie węższej tętnicy szyjnej wewnętrznej. W trakcie dłuższych obserwacji chorych z wszytymi łatami stwierdzono rozszerzenie się miejsca wszycia i powstawanie zaburzonego przepływu krwi. Za miejscem rozszerzonym dodatkowo odkładające się płytki krwi oraz włókna fibryny powodują utworzenie się ponownych zwężeń tętnicy. Poszerzenie może niekiedy przybrać postać tętniaka zwiększając jeszcze bardziej zaburzenia przepływu oraz stwarzać możliwości powstania materiału zatorowego (188). Obserwacje te stawiają pytanie czy rutynowe stosowanie plastyki za pomocą łaty jest wskazane.

Wydaje się, że sposób zaopatrzenia powinien być dostosowany do konkretnej sytuacji śródoperacyjnej. Innym sposobem plastyki może być poszerzenie podziału przez wykonanie nacięcia tętnicy w kształcie litery “Y”. Nacięcia tworzące ramiona litery są umiejscowione na tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. Po usunięciu zmian miażdżycowych szew naczyniowy zaczyna się od ściany tylnej zszywając tętnicę, później szyje się ścianę przednią szwem prostym (58, 108). Plastyka tego typu może być w zasadzie polecona przy mało rozległych zmianach samego podziału, tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej.

Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu mogą być wywołane zagięciem kątowym tętnic w przebiegu ich nadmiernego wydłużenia. Częstość występowania tej wadliwości wynosi 1-2% w populacji. Wyróżnione są trzy typy wydłużenia tętnic. W I typie tętnica przebiega łukowato w kształcie litery “C” lub ma kręty przebieg (litera “S”). Zmiana występuje w 12%, nie ma wpływu na hemodynamikę krążenia mózgowego pod warunkiem, że nie współistnieje z miażdżycowym zwężeniem. Typ II stanowi sigmoidalne wydłużenie - tworzą się tu pętle, niekiedy podwójne, nie mają one jednak wpływu na przepływ przez tętnicę. Zmiana występuje w 25%. Najczęściej występujący III typ (65% przypadków) - to kolankowate zagięcia tętnicy, zwykle podwójne. Zagięciom towarzyszą często duże zaburzenia przepływu spowodowane nie tylko zdecydowanym zwężeniem, ale i współistniejącą miażdżycą. Wskazaniem do zabiegu są: zdecydowanie zmniejszony przepływ, objawy neurologiczne i współistniejące zmiany miażdżycowe lub rzadko spotykany w w tej jednostce chorobowej przerost włóknisto-mięśniowy. Przy właściwej kwalifikacji chorych, w 90% uzyskuje się całkowite wycofanie się podawanych dolegliwości mózgowych. Ryzyko operacyjne śmierci lub powikłań jest niewielkie - poniżej 1% (8, 11, 91, 198, 209, 252, 253) .

Stadium III - udaru postępującego, doprowadza do zgonu chorego lub pozostawia trwały ubytek neurologiczny. Trwająca od wielu lat dyskusja, czy operować w tym stadium czy też leczyć zachowawczo, nie dała pełnej odpowiedzi. Część autorów uważa, że zabieg można wykonać do 1-2 godz., inni przesuwają granicę do 6-8 godz. (wg 14, 117, 234, 249), większość jednak przychyla się do zdania, aby odczekać 6 tygodni lecząc zachowawczo i po tym okresie diagnozować i ewentualnie operować. Nagła utrata przytomności spowodowana udarem mózgu może być tylko przemijającym atakiem niedokrwiennym trwającym do 24 godz. (T.I.A.) lub przedłużającym się atakiem niedokrwiennym (PRIND). Ataki te wycofują się, nie pozostawiając po sobie zmian neurologicznych. Interwencja chirurgiczna w tym okresie - pogarszając niewydolne już krążenie (znieczulenie, ew. spadek ciśnienia tętniczego) - może doprowadzić do dalszych postępów choroby, zmiany T.I.A. lub PRIND w zawału mózgu. Z drugiej strony udrożnienie tętnicy szyjnej w pierwszych godzinach niedokrwienia może odwrócić proces niszczenia mózgu. Chirurdzy operujący w tym stadium uważają, że wskazaniem jest przedłużający się ponad 6 godz. udar z utratą przytomności. Po zabiegu w 67% przypadków można liczyć na odzyskanie przytomności po kilku godzinach, a poprawa neurologiczna następuje w 20% przypadków; śmiertelność wynosi 12,5% (249). Zabieg może być poprzedzony wykonaniem angiografii subtrakcyjnej i tomografii komputerowej w celu wykluczenia innych przyczyn.

Przeciwnicy operacyjnego postępowania w stadium zawałowym wskazują na możliwość zmiany ogniska martwicy bladej w krwotoczną, zwiększenie obrzęku mózgu doprowadzające do jeszcze rozleglejszych uszkodzeń. Statystyka operacyjnego leczenia wskazuje na dużą śmiertelność sięgającą niekiedy do 30% oraz małą skuteczność zabiegu - ubytek neurologiczny powstaje w 45% (14, 217, 218). W niektórych opracowaniach przedstawione liczby są korzystniejsze i ilość pozytywnych wyników podawana jest w granicach 70%, ubytki powstają w 24% i śmiertelność wynosi tylko 6% (152). W naturalnym przebiegu schorzenia - z wyłącznym leczeniem zachowawczym - 20% pozostaje po udarze bez zmian, 65% ma ubytki neurologiczne, a umiera 15% (148, 149).

W zatorach tętnic szyjnych wspólnych jest polecane wykonanie do 6 godzin zabiegu udrożniającego tętnicę (217, 218). Ze względu na zwykle niewielkie zmiany miażdżycowe wewnątrzczaszkowe (wydolność krążenia poprzez połączenia wewnątrzczaszkowe) nie dochodzi do powstawania zmian zakrzepowych i zabieg ma duże szanse powodzenia.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o korzystnych wynikach wczesnego leczenia operacyjnego przy pełnej niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń przyjmuje się, że zakrzep tętnicy można usunąć tylko w pierwszych tygodniach od chwili jego wystąpienia.

Po pierwszym zabiegu De Bakey’a wielokrotnie podejmowano próby udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, ze złymi jednak wynikami. W 1960 r. Javid stwiedził, że całkowicie niedrożna tętnica szyjna wewnętrzna jest nieoperacyjnym uszkodzeniem (111), a następnie Fields określił operowanie zamkniętych tętnic jako ćwiczenia dla samego siebie. Po badaniach określono, że lepsze wyniki daje leczenie zachowawcze aniżeli operacyjne, zwłaszcza przy świeżych zmianach.

Na podstawie później przeprowadzonych badań stwierdzono, że zamknięcia manifestują się nie tylko jako udar mózgu, ale również jako T.I.A. lub PRIND (i na odwrót). Stwierdzono ponadto, że zamknięta tętnica szyjna wewnętrzna powoduje prawie zawsze objawy. Wykazano występowanie zatorów z dystalnego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak również z proksymalnego - przez krążenie oboczne tętnicy szyjnej zewnętrznej (13, 18, 19, 23, 40, 41). Na podstawie materiału operacyjnego różnych autorów, w zamknięciach trwających poniżej 4 tygodnia, objawiających się T.I.A. lub PRIND, można uzyskać pełny sukces z poprawą neurologiczną w ponad 50% przypadków (do 80%) (wg 6). Warunkiem kwalifikacji do zabiegu jest nie stwierdzanie w tomografii komputerowej świeżego zawału - ogniska martwicy. W angiografii jest konieczne stwierdzenie drożności syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz dystalnego odcinka w pobliżu podstawy czaszki (wewnątrzczaszkowo). Zabieg wykonuje się za pomocą sondy Fogarty’ego z zaleceniem bardzo delikatnego manewrowania (możliwość powstania przetoki pomiędzy tętnicą a zatoką oraz uszkodzenia błony wewnętrznej lub oderwania mikrozatoru). Śmiertelność wynosi wg tych autorów około 6%, zalecany najkorzystniejszy czas wykonania zabiegu - poniżej 3 tygodni od chwili zamknięcia tętnicy.

Stadium IV. Omawiany uprzednio problem graniczy z leczeniem operacyjnym w IV stadium niedokrwienia mózgowia, tj. ubytków neurologicznych dokonanych. Diagnostyka i leczenie operacyjne jest podejmowane zwykle powyżej 6 tygodni od powstania udaru. W ciężkich udarach wydaje się korzystne przesunięcie tego terminu powyżej 3 miesięcy (217, 218). W tomografii komputerowej mózgu wykazano, że zmiany nie zawsze ulegają wygojeniu w czasie 6 tygodni. Badania są podejmowane zwykle w celu określenia następujących danych:

1. Ustalenie obrazu tętnic:

  • czy jest zachowana drożność tętnicy po stronie odpowiedzialnej za udar?
  • jaka jest ewentualna rozległość zamknięcia (czy dotyczy również syfonu), oraz jak wygląda podział tętnicy szyjnej wspólnej?
  • jak przedstawia się obraz tętnicy przeciwnej oraz pozostałych tętnic odchodzących od łuku aorty?

2. Ocena wielkości zmian wstecznych mózgu w obrazie T.K., ustalenie czy są one wygojone.

 

Wielu autorów jest zgodnych co do konieczności operowania pacjentów w IV stadium, a wskazania są takie same, jak w stadium II. Diagnostykę należy koniecznie podjąć w tych przypadkach, gdyż udar może być wywołany przez zator ze zmian zwężających lub z owrzodzeń podziału. Śmiertelność okołooperacyjna, zwłaszcza przy zamkniętej jednej tętnicy i zwężonej drugiej jest wysoka, wynosi od 5 do 14% przy czym w nowszych opracowaniach określana jest na 5-10% (65, 134, 144, 153, 229, 232, 236, 249).

Najczęściej spotykaną zmianą jest zamknięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Część autorów uważa, że w tym przypadku nie należy już podejmować próby jej udrożniania. Inni autorzy podejmują próby leczenia operacyjnego we wcześniejszym okresie (poprzednio omówionym) oraz w późniejszym, osiągając niekiedy dobry efekt: u 10-40% pacjentów całkowicie uwolnionych od dolegliwości (107), ponad 50% udrożnionych tętnic (106), w kilkudziesięciu procentach (11-40%) - poprawa stanu neurologicznego. Podkreślana jest konieczność zabiegu ze względu na możliwość dokonania endarterektomii podziału tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, co służy zapobieganiu mikrozatorom.

Udrożnianie niedrożnej tętnicy szyjnej wewnętrznej można naturalnie podjąć tylko w tych przypadkach, gdy jest wyjaśniony obraz tętnicy po przeciwnej stronie. W przypadkach jej zwężenia w pierwszym etapie należy wykonać jego usunięcie. Zabiegi obciążone są nieco wyższą śmiertelnością w stosunku do zabiegów z drożnymi obustronnie tętnicami. Problem stanowi ewentualne łączenie tych dwóch zabiegów - wykonywanie ich jednoczasowo. Część autorów wyraża pogląd, że zabiegi te należy ze sobą łączyć. Ci sami autorzy polecają jednoczesny zabieg w obustronnych zwężeniach tętnic szyjnych wewnętrznych (180, 211, 217) ze względu na możliwość powikłań ze strony przeciwnej do operowanej (zwłaszcza przy dużych obustronnych zwężeniach). Obciążenie tych pacjentów większym ryzykiem operacyjnym zostało wielokrotnie stwierdzone. Przyczyną powikłań w największym stopniu są niewydolności krążenia, zawały mięśnia sercowego, rzadziej zaburzenia krzepnięcia krwi (34, 211). Większość chirurgów odkłada drugą operację na kilka tygodni.

Propagowany jest również pogląd o celowości udrażniania zwężonej tętnicy szyjnej zewnętrznej przy niedrożnej wewnętrznej. Ideą udrożnienia jest stworzenie lepszych możliwości wytworzenia krążenia obocznego (58, 161).

Zabieg udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej zawsze wiąże się ze śródoperacyjnym spadkiem przepływu krwi przez mózg. Stosowane znieczulenie, preparowanie tętnicy, zamknięcie jej w celu wykonania endarterektomii to podstawowe czynniki ryzyka.

W zabiegach u chorych z niewydolnością krążenia mózgowego, zwłaszcza w stadium III, część autorów poleca znieczulenie miejscowe lub przewodowe (57, 262). Sposób ten ma wykluczyć wahanie w przepływie mózgowym krwi przez stosowane w czasie znieczulenia ogólnego leki (103, 116, 258), chroni również przed spadkami ciśnienia tętniczego w czasie wprowadzania w znieczulenie ogólne. Znieczulenie miejscowe ma dodatkową zaletę ciągłej bezpośredniej obserwacji stanu chorego (56,57,174,186,224) i daje możliwość oceny późniejszych komplikacji neurologicznych (mikrozator, udar krwotoczny, niedotlenienie). Obserwacja chorych w czasie zabiegu może dać również odpowiedź na pytanie, czy jest konieczne stosowanie drenu przepływowego.

Stosowanie śródoperacyjnych drenów przepływowych stanowi problem szeroko dyskutowany. Procent niewydolności koła Willisa i innych połączeń śródmózgowych jest podawany w dość szerokich granicach 4-30%. Ocenę może ponadto utrudnić wiele czynników dodatkowych, wynikających bezpośrednio z konsekwencji samego zabiegu operacyjnego. Stosowane umiarkowane nadciśnienie tętnicze - podwyższone o 30 mm Hg w stosunku do normalnego, lekkiej hipercapni, poprawia możliwość krążenia śródmózgowego, zmniejsza konieczność stosowania drenów.

Chirurgów operujących tętnice szyjne można podzielić na trzy grupy: operujących zawsze bez drenu, operujących zawsze z drenem oraz stosujących go sporadycznie. Tych pierwszych jest najmniej, często stosuje się wtedy lekkie nadciśnienie tętnicze, ochłodzenie ciała, hipercapnię. Czynnikami wskazującymi na konieczność stosowania drenu są (65, 128, 186, 205, 219, 221, 224, 226):

  • ciśnienie odpływu wstecznego z tętnicy szyjnej wewnętrznej poniżej 50 mm Hg,
  • spłaszczenie zapisu EEG w trakcie zaciśnięcia tętnic,
  • znaczny spadek przepływu przez syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej - mierzony pozaczaszkowo za pomocą sondy ultradźwiękowego przepływomierza,
  • spadek ciśnienia w tętnicy ocznej mierzony oftalmodynamometrycznie,
  • obserwacja chorego (o ile pacjent jest operowany w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym).

Ogólnie wiadomo, że najkorzystniej jest zachować jak najlepszy przepływ przez tętnicę mózgowia. Dren przepływowy zdaje się spełniać to wymaganie. Jednak przeciwnicy uważają, że na skutek stosowania drenu uszkodzenia błony wewnętrznej zdarzają się częściej, możliwe są mikrozatory, powstanie zakrzepów, skurcz tętnic. Ponadto dren utrudnia widoczność i opracowanie podziału, zwłaszcza na końcach nacięcia. Sposób założenia drenu zaproponowany przez Javida częściowo tę ostatnią niedogodność wykluczył. Możliwe jest założenie proksymalnego odcinka drenu do tętnicy szyjnej wspólnej lub też nawet do podobojczykowej, wyklucza się wtedy większość niedogodności spowodowanych przez założenie drenu. Na podstawie przeglądu literatury można jednak przyjąć, że mniejszą liczbę powikłań mają operatorzy stosujący dren przepływowy stale lub sporadycznie (254).

Udrożnienie tętnic szyjnych może wywołać dodatkowe jatrogenne uszkodzenia: pooperacyjne dysfunkcje nerwu podjęzykowego, gałęzi brzeżnej żuchwowej nerwu twarzowego oraz nerwu krtaniowego zwrotnego. Uszkodzenie zdarza się odpowiednio w 5 do 17% i 1,5 do 2,3% (98, 247).

Obecnie podjęte są stosowania techniki przezskórnego rozszerzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Metoda ta stosowana przez radiologów nie jest ostatecznie zaakceptowana.

Chirurgiczne leczenie niewydolności kręgowo-podstawnej


Operacje na tętnicy kręgowej, zwłaszcza jej dystalnym odcinku, są w pewnym sensie dużym wyzwaniem. Istnieje duża liczba katastrofalnych udarów u młodych ludzi po urazach kręgosłupa szyjnego, hyperekstenzji doprowadzajacych do zmian zakrzepowych w tętnicach kręgowych. Również w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, dyskopatii tętnice mogą ulegać uciskowi lub wręcz zmianom zamykającym. Rzadszą przyczyną zmian są tętniaki, zatory tętnic kręgowych, ucisk przez wypustkę opony twardej lub zwój Batsona. Do zabiegu operacyjnego kwalifikowani są pacjenci z objawami niewydolności kręgowo-podstawnej, u których leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów a w angiografii wykazane są obustronne zmiany w tętnicach (5,15,29).

rekostrunkcja tętnicy kręgowej

Ryc. 1. Najczęściej stosowane techniki leczenia operacyjnego do rekostrunkcji tętnicy kręgowej w bliższym i dalszym odcinku (wg 15).

 

Zabiegi rekontrukcyjne w odcinku bliższym tętnicy kręgowej są wykonywane w przypadkach zwężeń lub kątowych zagięć w miejscu odejścia od tętnicy podobojczykowej (ryc. 1). Początkowo wykonywane endarterektomie tętnicy kręgowej okazały się mało skutecznym zabiegiem ze względu na częste wczesne zamknięcia. Obecnie dominującym zabiegiem jest transpozycja tętnicy kręgowej do odpowiedniej tętnicy szyjnej wspólnej. Zabieg jest mało obciążający dla chorego, wykonuje się go z tego samego dostępu jak udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub z cięcia nad obojczykiem. W trakcie preparowania należy szczególną uwagę zwrócić na nerwy przebiegające w tej okolicy (nerw błędny, przeponowy, zwrotny) oraz na przewody limfatyczne. Przewody limfatyczne najlepiej podwiązać, przy czym po stronie prawej może ich być kilka (dwa lub trzy). Po zabiegu należy zawsze dobrze zdrenować okolicę, a w pierwszej dobie pooperacyjnej wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Po operacji może wystapić limfotok, który najczęściej sam ustaje po kilku dniach, lecz w przypadku dłuższego utrzymywania się jest konieczny powtórny zabieg operacyjny.

Zabiegi rekonstrukcyjne w odcinku środkowym. Creighton Hardin amerykański chirurg ogólny i naczyniowy 15.01.1959 r. wykonał po raz pierwszy zabieg usunięcia ostefitu uciskającego tętnicę kręgową w jej środkowym odcinku. Zabieg wykonano u chorego z rozpoznanym zespołem podstawno-kręgowym, u którego angiograficznie wykazano hypoplastyczną jedną tętnicę kręgową podczas, gdy druga była uciśnięta przez osteofit. Miejsce zabiegu zaznaczono srebrnym klipsem. Pooperacyjne badanie radiologiczne wykazało klips na nieodpowiednim poziomie. Ponowny zabieg wykonano tydzień później (wg 29). Po pierwszym doniesieniu kolejni chirurdzy podjęli wykonywanie zabiegów odbarczających tętnicę kręgową (Bakay i Lislie, Nagashima, Verbiest, Gortvai i inni). Zabiegi uzupełniano często usunięciem krążka międzykręgowego, odnerwieniem tętnicy kręgowej, artodezą. Jednak wykonywane pooperacyjne angiografie pozwoliły na wykazanie częstych zmian wewnątrztętniczych w miejscach wcześniejszego ucisku od zewnątrz. Nie zawsze uzyskano efekt poszerzenia światła tętnicy (10).

Zabiegi rewaskularyzacyjne w dystalnym odcinku tętnicy kręgowej. Wskazaniem do nich są zmiany wielopoziomowe w środkowym odcinku, tętniaki, pourazowe przetoki tętniczo-żylne, ostre i przewlełe zakrzepice bliższego odcinka tętnicy kręgowej i inne uniemożliwiające wykonanie zabiegu w odcinku bliższym (29). Dostęp do tętnicy uzyskuje się z cięcia od tył lub od przodu mięśnia sutkowo-obojczykowo-mostkowego. Do zabiegów rekonstrukcyjnych korzystniejszy wydaje się dostęp przedni (15). Po wypreparowaniu i ocenie tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej, odsłania się tętnicę kręgową na wysokości C-1 i C-2. Dobrym punktem orientacyjnym jest przedni korzeń C-2, który należy przeciąć. Dostęp nie jest prosty ze względu na wiele struktur anatomicznych, które należy oszczędzić, jak również niewielkie pole operacyjne. Preparowanie tętnicy jest utrudnione przez krwawienie ze splotu żylnego przebiegającego wraz z nią. Najbardziej polecanym zabiegiem jest wykonanie pomostu z żyły odpiszczelowej wielkiej o odpowiednim kalibrze - około 4-5 mm. Połączenie może być wykonane pomiędzy tętnicą szyjną wspólną, tętnicą szyjną zewnętrzną i tętnicą podobojczykową a tętnicą kręgową. Najkorzystniejsze funkcjonalnie wydaje się być pierwsze zespolenie. Bezpieczniejsze jednak w wykonaniu są dwa ostatnie. W przypadku stwierdzenia zmian miażdżycowych podziału tętnicy szyjnej wspólnej i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej w pierwszym etapie należy wykonać udrożnienie, a później zespolenie z tętnicą kręgową. Przy braku odpowiedniej żyły i szerokiej tętnicy szyjnej zewnętrznej można wykonać jej transpozycję i zespolić z tętnicą kręgową. Zespolene tętnice mają zwykle około 4 mm średnicy.

Sam zabieg trudny technicznie, może być ratującym życie w przypadkach zamknięcia jednej tętnicy i zmianach uciskowych w drugiej (29).

Przedstawiony przegląd piśmiennictwa pozwala na stwierdzenie, że wiele problemów związanych z leczeniem chirurgicznym niedokrwienia mózgowia w dalszym ciągu nie jest dostatecznie rozwiązanych.

 

Najważniejsze informacje

ATD-MED Lancet

ul. Bulwar Ikara 16
54-130 Wrocław

Rejestracja telefoniczna

pon-czw od 16 do 18

pod nr tel 71 788 70 18